姓 名

性 别

年  龄

照

片

文化程度

民 族

工  种

籍 贯

工作单位

既往病史

以上由本人如实填写

五

官

科

眼

裸眼

视力

右

矫正

视力

左矫正度：

其它眼病

医师签名

左

右矫正度：

耳

听力

右 公尺

左 公尺

颜面部

外 科

四肢

脊柱

关节

医师签名

内 科

血压

毫米

汞柱

心脏

及血管

医师签名

神经

其  它

X线检查

医师签名

体检

结论

主检医师签名：

体检

医院

意见

                               年   月   日          体检医院盖章